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Ihre Daten |
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Anrede |
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Titel |
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Nachname |
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Vorname |
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Straße, Hausnummer |
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PLZ, Wohnort |
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E-Mail |
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Telefon tagsüber |
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Beruf |
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Geburtsdatum |
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TT.MM.JJJJ |
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Staatsangehörigkeit |
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Haben Sie bereits ein Kfz bei uns versichert? |
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wenn "Ja", bitte nächstes Feld ausfüllen! |
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Vertrags- bzw. Kundennummer |
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Fahrzeugdaten |
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Fahrzeugart |
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Halter des Fahrzeugs |
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Wenn Halter vom Versicherungsnehmer abweichend ist, bitte PLZ des Halters angeben |
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Amtliches Kennzeichen/Zulassungsbezirk |
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Stadt oder Landkreis? |
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Saisonkennzeichen |
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von: bis: |
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Hersteller |
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Herstellerschlüssel
(Ziffer 2,1 im neuen Fahrzeugschein – bisher Ziff. 2 im alten Fahrzeugschein) |
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Typ/Modell |
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Typschlüssel
(Ziffer 2,2 im neuen Fahrzeugschein – bisher Ziff. 3 im alten Fahrzeugschein) |
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Leistung |
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Antriebsart |
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Datum der Zulassung auf Sie |
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TT.MM.JJJJ |
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Datum der Erstzulassung |
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TT.MM.JJJJ |
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Neuwert |
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Mehrwert |
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Leasingfahrzeug? |
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Wenn Fahrzeugart Lkw, bitte unbedingt die nächsten 4 Felder ausfüllen! |
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Nutzung im Güter oder Werkverkehr |
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Aufbauart |
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Gefahrgut |
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Zulässiges Gesamtgewicht
(Ziff. F1 im neuen Fahrzeugschein – bisher Ziff .15 im alten Fahrzeugschein) |
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Wenn Fahrzeugart Anhänger, bitte unbedingt die nächsten zwei Fragen beantworten! |
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Anhänger wird verliehen/vermietet |
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Zugfahrzeug ist versichert bei |
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Gewünschte Deckung |
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Haftpflicht (vorbelegt) |
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Vollkasko (VK)/Selbstbeteiligung (SB) |
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inkl. Schutzbrief
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Teilkasko (TK)/Selbstbeteiligung (SB) |
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inkl. Schutzbrief |
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Insassenunfall |
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Auto-Schutz Premium (mit Ausland-Schadenschutz) |
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(Nur in Verbindung mit Voll- oder Teilkasko) |
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Fahrer-Schutz Premium |
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Werkstattservice |
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Rabatt-Schutz Premium 24 |
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Schadenfreiheitsklasse Haftpflicht (SF) |
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(Schadenfreie Jahre) |
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Schadenfreiheitsklasse Kasko (SF) |
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(Schadenfreie Jahre) |
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Gewünschter Versicherungsbeginn |
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Tarifierungsmerkmale |
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Erstausstellungsdatum des Führerscheins Klasse B/alt Klasse 3 |
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TT.MM.JJJJ |
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Jährliche Fahrleistung |
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Vorschäden Haftpflicht |
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innerhalb der letzten 5 Jahre |
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Vorschäden Kasko |
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innerhalb der letzten 5 Jahre |
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Vorvertrag |
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Vorgesellschaft und Vertragsnummer |
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Nächtlicher Abstellplatz des Fahrzeugs? |
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Ältestes Kind im Haushalt unter 16 Jahren? |
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Geburtsdatum des ältesten Kindes |
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Ist Ihre Hausrat-Versicherung bei der Basler Versicherung versichert? |
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Nutzer des Fahrzeugs |
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Nur bei Nutzung durch Partner |
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Wenn Nutzung durch Partner vorliegt, bitte folgende Daten angeben: |
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Geburtsdatum des Partners
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TT.MM.JJJJ |
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Erstausstellungsdatum des Führerscheins Klasse B/alt Klasse 3 |
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TT.MM.JJJJ |
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Wenn weitere Nutzer ausgewählt wurden, bitte unbedingt das Geburtsdatum der Nutzer eintragen: |
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Geburtsdatum des Einzelnutzers |
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TT.MM.JJJJ |
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Geburtsdatum des jüngsten Nutzers |
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TT.MM.JJJJ |
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Geburtsdatum des ältesten Nutzers |
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TT.MM.JJJJ |
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Wohnverhältnis |
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Ihr Wohnverhältnis |
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Ist die selbst genutzte Immobilie bei uns versichert? |
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Tarifgruppe und Zahlungsperiode |
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Ihre Tarifgruppe |
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Gewünschte Zahlungsperiode |
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Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? |
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