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Ihre Daten |
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Anrede |
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Titel |
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Nachname |
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Vorname |
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Straße, Hausnummer |
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PLZ, Wohnort |
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E-Mail |
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Telefon tagsüber |
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Beruf |
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Geburtsdatum |
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TT.MM.JJJJ |
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Staatsangehörigkeit |
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Sind Sie bereits Kunde bei uns? |
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Vertrags- bzw. Kundennummer |
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Daten zur Hausrat-Versicherung |
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 PLZ |
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Der Hausrat befindet sich in |
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Art der Wohnung |
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Bauartklasse |
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Wohnfläche in qm |
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Versicherungssumme in EUR |
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Wertsachen %/EUR |
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/ EUR |
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Sicherheitsschlösser vorhanden |
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Ja
Nein
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Gewünschte Selbstbeteiligung |
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Einschluss von Fahrraddiebstahl |
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Versicherungssumme |
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Einschluss von Hausrat außer Haus |
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Einschluss Elementarschäden |
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Ja
Nein
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Einschluss unbenannte Gefahren |
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Ja
Nein
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Vorversicherung/Vorschäden – Hausrat-Versicherung |
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Vorversicherung vorhanden |
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Vorversicherer |
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Vorschäden in den letzten 5 Jahren |
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Anzahl Vorschäden |
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Daten zur Glas-Versicherung |
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Glasbruch für |
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Wohnfläche in qm |
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Vorversicherung/Vorschäden – Glas-Versicherung |
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Vorversicherung vorhanden |
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Vorversicherer |
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Vorschäden in den letzten 5 Jahren |
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Anzahl Vorschäden |
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Beginn und Zahlungsweise |
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Beginn |
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TT.MM.JJJJ |
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Gewünschte Zahlungsweise |
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Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? |
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