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Ihre Daten |
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Anrede |
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Titel |
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Nachname |
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Vorname |
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Straße, Hausnummer |
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PLZ, Wohnort |
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E-Mail |
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Telefon tagsüber |
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Beruf |
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Geburtsdatum |
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TT.MM.JJJJ |
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Staatsangehörigkeit |
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Sind Sie bereits Kunde bei uns? |
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Vertrags- bzw. Kundennummer |
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Daten zur Wohngebäude-Versicherung |
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 Wohnfläche in qm |
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PLZ, Versicherungsort |
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Baujahr |
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Bauartklasse |
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Fertighaus |
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Ja
Nein
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Garage(n) vorhanden? |
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Carports vorhanden? |
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Keller vorhanden? |
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Ja
Nein
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Keller zu Wohnzwecken genutzt
(auch teilweise)? |
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Ja
Nein
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Besondere Ausstattung |
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welche? |
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Art des zu versichernden Gebäudes |
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Nutzung des Gebäudes |
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Welche Deckung wünschen Sie |
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Einschluss Elementarschäden |
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Ja
Nein
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Photovoltaik-Anlage vorhanden |
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Ja
Nein
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Einschluss unbenannte Gefahren |
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Ja
Nein
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Selbstbeteiligung |
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Vorversicherung/Vorschäden – Wohngebäude-Versicherung |
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Vorversicherung vorhanden |
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Vorversicherer |
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Vorschäden in den letzten 5 Jahren |
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Anzahl Vorschäden |
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Daten zur Glas-Versicherung |
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Glasbruch für |
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Wohnfläche in qm |
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Vorversicherung/Vorschäden – Glas-Versicherung |
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Vorversicherung vorhanden |
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Vorversicherer |
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Vorschäden in den letzten 5 Jahren |
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Anzahl Vorschäden |
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Beginn und Zahlungsweise |
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Beginn |
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TT.MM.JJJJ |
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Gewünschte Zahlungsweise |
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Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? |
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