Schadenmeldung Allgemeine Unfallversicherung

Hinweis: Ein grob fahrlässig oder vorsätzlich falsche Beantwortung nachfolgender Fragen kann zu Leistungsfreiheit führen.
   

	Allgemeine Angaben
	Sie sind		------- Bitte auswählen -------VersicherungsnehmerVersicherte PersonAnwaltAgentur/Makler
	Versicherungsscheinnummer (Bitte analog des Beispiels 130551 - 9393604 MA)	*
	Schadennummer (soweit vorhanden)
	Angaben zum Versicherungsnehmer
	Nachname	*
	Vorname	*
	E-Mail
	Straße, Hausnummer	*
	PLZ, Wohnort	*
	Adresszusatz
	Telefon privat
	Telefon geschäftlich
	Angaben zum Schadenhergang
	Eintritt des Schadens bzw. Feststellung
	Datum/Uhrzeit	*	TT.MM.JJJJ      Uhrzeit
	Schadenort/-land	*
	Hergang (ausführliche Schilderung)	*
	Skizzen etc. können Sie unter Angabe der Schadennummer oder der Versicherungsnummer per Post, Fax oder E-Mail an die Basler Versicherungen schicken.
	Skizzen/Unterlagen/Fotos werden nachgereicht
	Angaben zu den verletzten/getöteten Personen
	Nachname
	Vorname
	Straße, Hausnummer
	PLZ, Ort
	Hat die verletzte Person in den letzten 12 Stunden vor dem Unfall etwas zu sich genommen?	*	------- Bitte auswählen -------JaNein
	Wenn ja, welche?		Alkohol Medikamente Drogen
	Wenn Blutprobe entnommen, Ergebnis		Promille
	Welche Körperteile wurden verletzt, Art der Verletzung
	Handelt es sich um einen Freizeit- oder Berufsunfall (Name und Anschrift des Arbeitgebers)?
	Erfolgte eine Behandlung im Krankenhaus?		Ja Nein
	Wenn ja, in welchem?
	Behandelnde Ärzte
	Nachname, Vorname, Anschrift
	Beginn der Behandlung		TT.MM.JJJJ
	Behandlung beendet – Ende am		TT.MM.JJJJ
	Voraussichtliche Dauer
	Verletzter hat noch bei anderen Gesellschaften Unfallversicherungen?		Ja
	Versicherungsgesellschaft
	Versicherungsnummer
	Wurde der Unfall einer Berufsgenossenschaft gemeldet (Anschrift)
	Frühere Unfälle?		Ja
	Um welche Unfälle handelt es sich dabei?
	Ergänzende Angaben
			Polizeiliche Aufnahme Bestätigung folgt
	Anschrift der Dienststelle
	Telefonnummer der Dienststelle
	Zuständiger Sachbearbeiter
	Aktenzeichen
	Zeugen (Name, Vorname, Anschrift und Telefon)
	Zahlung
	Empfänger
	Bankleitzahl
	Kontonummer
	Geldinstitut
	Kontoinhaber

	Hinweis
		Wenn im Rahmen der Unfall-Versicherung Krankenhaustagegeld oder Tagegeld versichert sind, wird eine Bestätigung des Krankenhauses oder Arztes über die Arbeitsunfähigkeit und/oder den stationären Krankenhausaufenthalt benötigt. Das hierfür vorgesehene Formular steht per Download (35 KB) zur Verfügung. Dem Versicherungsnehmer ist bekannt, dass der Versicherer zur Beurteilung seiner Leistungspflicht die Angaben überprüft, die ich hier im Namen des Versicherungsnehmers zur Begründung seiner Ansprüche mache oder die sich aus den von ihm eingereichten Unterlagen (z.B. Bescheinigungen, Atteste) oder von ihm veranlassten Mitteilungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufs ergeben. Zu diesem Zweck befreit der Versicherungsnehmer die Angehörigen von Heilberufen oder Krankenanstalten, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht. Ebenso entbindet der Versicherungsnehmer von der Schweigepflicht zur Prüfung von Leistungsansprüchen im Falle seines Todes. Diese Schweigepflichtentbindung gilt auch für Behörden – mit Ausnahme von Sozialversicherungsträgern; ferner für die Angehörigen von anderen Unfall- sowie von Kranken- oder Lebensversicherern, die nach dort bestehenden Versicherungen befragt werden dürfen. Diese Erklärung gebe ich im Auftrage und im Namen des Versicherungsnehmers ab, ferner in seinem Auftrag und seinem Namen für den/die von ihm gesetzlich vertretene(n)   , die / der die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen kann.
	Bestätigung *
		Um den Formvorschriften Genüge zu tun, ist es zwingend erforderlich, die oben abgegebene Erklärung zusätzlich vom Versicherungsnehmer handschriftlich unterschreiben zu lassen und an die Basler Versicherungen zu schicken. Dafür steht die Erklärung als Download (40 KB)  zur Verfügung.
		Ich bestätige hiermit, dass ich die vorstehenden Angaben in Vollmacht des Kunden wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen gemacht haben. Mir ist bekannt, dass vorsätzlich (bewusst, wissentlich) falsche oder unvollständige Angaben auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, wenn dem Versicherer daraus kein Nachteil entsteht.

* Pflichtfelder, die ausgefüllt werden müssen.