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Allgemeine Angaben |
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Sie sind |
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Versicherungsscheinnummer
(Bitte analog des Beispiels
130551 - 9393604 MA) |
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Schadennummer
(soweit bereits vorhanden) |
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Angaben zum Versicherungsnehmer |
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Nachname |
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Vorname |
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Straße, Hausnummer |
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PLZ, Wohnort |
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Adresszusatz |
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Telefon privat |
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Telefon geschäftlich |
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Schadenart Allgemeine Haftpflicht |
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Mindestens eine Schadenart auswählen |
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Sachschaden
Personenschaden
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Unverbindliche Schadenhöhe |
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EUR |
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Angaben zum Schadenhergang |
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Eintritt des Schadens bzw. Feststellung |
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Datum/Uhrzeit |
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TT.MM.JJJJ Uhrzeit |
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Schadenort/-land |
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Hergang
(ausführliche Schilderung)
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Skizzen etc. können Sie unter Angabe der Schadennummer oder der Versicherungsnummer per Post, Fax oder E-Mail an die Basler Versicherungen schicken. |
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Skizzen/Unterlagen/Fotos werden nachgereicht |
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War die Auslieferung beendet? (Transport) |
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Schadenverursacher |
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Schadenverursacher ist unbekannt |
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Nachname |
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Vorname |
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Straße, Hausnummer |
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PLZ, Wohnort |
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Alter |
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Telefon privat |
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E-Mail |
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Beruf/Ausbildungsstand |
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Besteht ein Verwandtschafts-/ Angestelltenverhältnis zum Versicherungsnehmer? |
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Lebt der Verursacher mit dem Versicherungsnehmer in häuslicher Gemeinschaft? |
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Ja
Nein
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Weiterer Verursacher |
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Geschädigter / Anspruchsteller |
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Nachname |
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Vorname |
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Straße, Hausnummer |
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PLZ, Wohnort |
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Alter |
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Telefon privat |
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E-Mail |
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Beruf/Ausbildungsstand |
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Geschädigter ist mit dem Versicherungsnehmer oder dessen Ehepartner verwandt |
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Besteht eine Lebensgemeinschaft mit dem Versicherungsnehmer oder dessen häuslicher Gemeinschaft? |
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Ja
Nein
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Personenschaden bei dieser Person liegt vor |
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Ja
Nein
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Weiterer Geschädigter |
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Personenschäden (Verletzte/Getötete) |
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Nachname |
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Vorname |
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Familienstand |
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Zahl der Kinder |
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Verletzter ist beim Versicherungsnehmer beschäftigt |
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Erfolgte eine Meldung bei einer Berufsgenossenschaft? |
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Art/Umfang der Verletzung |
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Erfolgte eine Behandlung im Krankenhaus? |
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Ja
Nein
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Sachschäden
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Anzahl und Beschreibung des Sachschadens
(Anschaffungsjahr, Schadenumfang,
Anschaffungspreis, Eigentümer der Sache)
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Wertnachweise/Anschaffungsbelege |
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Bereits eingereicht
Werden nachgereicht
Nicht vorhanden
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Besitzstatus der Sachen |
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Bearbeitet
Befördert
Gemietet
Repariert
Geliehen
Gepachtet
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Wo sind die Sachen zu besichtigen?
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Eventuelle Reste und beschädigte Sachen müssen bis zur ausdrücklichen Freigabe durch die Basler Versicherungen aufbewahrt werden. |
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Es bestehen weitere Versicherungen für die vom Schaden betroffenen Sachen |
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Hausrat-Versicherung
Geschäfts-Versicherung
Inhalts-Versicherung
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Name des Versicherungsnehmers |
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Versicherungsgesellschaft |
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Versicherungsnummer |
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Ergänzende Angaben |
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Polizeiliche Aufnahme
Bestätigung folgt
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Anschrift der Dienststelle |
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Telefonnummer der Dienststelle |
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Zuständiger Sachbearbeiter |
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Aktenzeichen |
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Zeugen (Name, Vorname, Anschrift und Telefon) |
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Ansprüche erhoben in Höhe |
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EUR |
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Der Versicherungsnehmer hält die Ansprüche für begründet |
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Ja
Nein
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Falls nein, warum genau |
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Zahlung |
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Empfänger |
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Überweisung |
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Bankleitzahl |
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Kontonummer |
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Geldinstitut |
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Kontoinhaber |
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Vorsteuerabzugsberechtigung |
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Ja
Nein
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