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Allgemeine Angaben |
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Sie sind |
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Versicherungsscheinnummer
(Bitte analog des Beispiels
130551 - 9393604 MA) |
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Schadennummer
(soweit bereits vorhanden) |
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Angaben zum Versicherungsnehmer |
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Nachname |
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Vorname |
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Straße, Hausnummer |
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PLZ, Wohnort |
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Adresszusatz |
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Telefon privat |
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Telefon tagsüber |
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E-Mail |
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Schadenart Kfz-Haftpflicht/-Kasko |
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Sparte |
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Geschätzte Schadenhöhe |
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EUR |
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Angaben zum Schadenhergang |
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Eintritt des Schadens bzw. Feststellung
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Datum/Uhrzeit |
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TT.MM.JJJJ Uhrzeit |
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Schadenort/-straße/-land |
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Hergang
(ausführliche Schilderung) |
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Skizzen etc. können Sie unter Angabe der Schadennummer oder der Versicherungsnummer per Post, Fax oder E-Mail an die Basler Versicherungen schicken. Fax 0 61 72 - 13 18 86, E-Mail k-schaden@basler.de |
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Skizzen/Unterlagen/Fotos werden nachgereicht |
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Fahrzeuglenker (Fahrzeug des VN) |
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Schadenverursacher ist unbekannt |
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Nachname |
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Vorname |
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Straße, Hausnummer |
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PLZ, Wohnort |
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Alter |
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Telefon privat/tagsüber/Mobil |
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E-Mail |
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Berechtigter Fahrer |
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Ja, der Fahrer war zum Führen des Kfz berechtigt
Nein
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Führerscheinklasse |
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Ausstellungsdatum |
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Ausstellende Behörde |
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Versichertes Fahrzeug |
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Sonstiges |
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Hersteller/Modell |
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Amtliches Kennzeichen |
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Fahrgestellnummer |
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Leistung/Gewicht |
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Baujahr |
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JJJJ |
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Kilometerstand |
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km |
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Eigenverwendung |
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Geschädigter/Anspruchsteller |
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Nachname |
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Vorname |
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Straße, Hausnummer |
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PLZ, Wohnort |
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Alter |
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Telefon privat/Mobil |
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Beruf/Ausbildungsstand |
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Anspruchsteller ist Halter eines bei dem Unfall beschädigten Kraftfahrzeugs |
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Schäden zur Fahrzeug-Versicherung (Kasko) |
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Soll die Fahrzeug-Versicherung (Kasko) in Anspruch genommen werden |
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Ja
Nein
Offen
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Wünschen Sie die Abwicklung über unseren Reparaturservice, inkl. Bereitstellung eines kostenlosen Ersatzwagens für die Dauer der Reparatur? |
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Ja
Nein
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Art der Beschädigung |
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Wie war das Fahrzeug gesichert (nur bei Diebstahl) |
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Beschädigte Teile |
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Höhe des Schadens ca. |
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EUR |
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Totalschaden |
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Wann und wo kann das Fahrzeug besichtigt werden |
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Das Auto hat Vorschäden
Art/Anzahl |
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Vorschäden sind repariert? |
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Ja
Nein
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Das Fahrzeug ist geleast oder sicherungsübereignet |
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Weiterer Geschädigter |
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Personenschäden (Verletzte/Getötete) |
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Nachname |
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Vorname |
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Adresse |
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Telefon/Mobil |
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Familienstand |
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Zahl der Kinder |
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Verletzter ist beim Versicherungsnehmer beschäftigt |
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Erfolgte eine Meldung bei einer Berufsgenossenschaft |
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Art/Umfang der Verletzung |
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Erfolgte eine Behandlung im Krankenhaus |
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Ergänzende Angaben |
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Polizeiliche Aufnahme
Bestätigung folgt
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Anschrift der Dienststelle |
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Telefonnummer der Dienststelle |
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Zuständiger Sachbearbeiter |
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Aktenzeichen |
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Zeugen
(Nachname, Vorname, Anschrift und Telefon) |
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Wer wurde gebührenpflichtig verwarnt? |
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Blutprobe wurde entnommen |
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Ergebnis in Promille |
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Hält sich der Fahrer des Kraftfahrzeugs des Versicherungsnehmers für schuldig am Unfall? |
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Begründung |
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Anzahl der beteiligten Kraftfahrzeuge |
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Zahlung |
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Empfänger |
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Bankleitzahl |
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Kontonummer |
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Geldinstitut |
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Kontoinhaber |
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Vorsteuerabzugsberechtigung |
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